정전피해 신고서

접수번호	한전 - ○○지점-

<피해자>

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

상    호 :                (업종 :         ) (연락번호 :                 )

E-mail  :

피해장소 :

전기사용계약자 성명 :                (연락번호 :                 )

한전 고객번호 : (     -        -       )

* 확인가능한 경우 가급적 기재하여 주시기 바랍니다.

<피해내역>

항목	피해물품	피해내역서술	피해금액(원)
물적피해
인적피해 (상해, 치료상 손해 등)
기 타

* 피해내역이 다수일 경우 별지로 작성가능

2011년           월            일

신고자 :

지식경제부 장관  귀하

구비서류 : 1. 주민등록 초본(사업자등록증 사본)

2. 피해물품확인자료(현장확인사진, 납품관계서류 등 피해를 증명할 수 있는 자료)

3. 피해확인에 필요한 기타 증빙서류 (필요시)